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广州市医疗保险服务中心关于开展广州市长期护理保险协议定点服务机构2021年度综合考核工作的通知

  • 2021-11-05
  • 来源: 广州市医疗保障局
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各长期护理保险定点机构:

  根据《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员关于印发〈广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法〉的通知》(穗医保规字〔2020〕11号)、《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务协议书》和《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理补充协议》,自2021年11月起,我中心将对本市长期护理保险协议定点服务机构(以下简称“长护险定点机构”)开展2021年度综合考核工作(以下简称“年度考核”)。现就有关事项通知如下:

  一、考核范围

  1.对本市长护险定点机构2021年履行协议情况进行考核(截至2021年10月31日前存在长护险协议关系的机构均纳入考核范围)。

  2.长护险定点设备服务机构不纳入考核范围。

  二、考核内容

  根据《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员关于印发〈广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法〉的通知》(穗医保规字〔2020〕11号)、《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务协议书》和《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理补充协议》,制定《广州市长期护理保险协议定点服务机构年度综合考核项目与评分标准(机构护理/居家护理)》(见附件1和2,以下统称《评分标准》。满分为100分),据此对长护险定点机构进行考核、评分。

  三、计分方式

  (一)机构总得分

  机构总得分=机构护理总得分+居家护理总得分(满分为100分,超过100分按100分计算)

  机构护理总得分=年度考核分数*机构护理年度待遇享受人数/(机构护理年度待遇享受人数+居家护理年度待遇享受人数);

  居家护理总等分=年度考核分数*居家护理年度待遇享受人数/(机构护理年度待遇享受人数+居家护理年度待遇享受人数)

  (二)年度总得分

  年度考核分数=现场考核评分数+日常考核评分数

  四、考核程序

  (一)组织自评

  长护险定点机构对照《评分标准》进行自评,并填写《广州市长期护理保险协议定点服务机构2021年度综合考核自评表》(见附件3),于11月5日前提交所属医保分中心。

  (二)现场考核

  1.实施时段为2021年11月8日至12月17日,具体时间由各医保分中心确定后提前1-2天告知。

  2.由各医保分中心组成现场考核小组,对《评分标准》中属于现场考核的内容进行考核。

  (三)综合评审

  在现场考核的基础上,由医保中心结合长护险定点机构日常考核情况进行综合评审评分。日常考核主要内容如下:

  1.长护险定点机构长期护理保险费用审核情况和日常经办管理实际情况;

  2.长护险定点机构日常服务质量评价得分、满意度得分情况;

  3.《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理协议》及《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理补充协议》落实情况;

  4.长护险定点机构受医保部门、相关行业主管部门处理情况。

  (四)结果反馈

  各医保分中心将年度考核情况向长护险定点机构反馈,对存在异议的情况进行复核。

  (五)结果应用

  年度综合考核成绩分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。年度综合考核成绩90分以上(含90分)的为优秀;年度综合考核成绩在80分(含80分)至90分(不含90分)之间的为良好;年度综合考核成绩在60分(含60分)至80分(不含80分)之间的为合格;年度综合考核成绩低于60分(不含60分)的为不合格。

  长护险定点机构应确保提供的资料和申报长护险基金支付的长期护理费用数据真实、准确、完整,如实提供参保人员发生费用明细。长护险定点机构本年度最末一个月申报的长期护理费用,经审核准予支付的部分作为当年度长期护理保险服务质量保证金,根据年度综合考核等次按比例支付。具体按照《广州市医疗保障局 广州市民政局 广州市卫生健康委员会关于印发〈广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法〉的通知》(穗医保规字〔2019〕9号)、《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务协议书》有关规定执行。

  五、考核要求

  请各长护险定点机构高度重视此项工作,严格按照本通知的规定程序和要求,认真进行自评,客观、真实地报送有关材料,积极配合考核工作。如发现长护险定点机构有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的,将按考核不及格处理。

  为做好有关廉政工作,请各长护险定点机构在现场考核后协助填写好《广州市长护险定点机构2021年度现场考核工作廉政反馈表》(附件4)邮寄至广州市医疗保险服务中心1005室(地址:越秀区梅东路28号,邮编:510600)。请于现场考核结束后5个工作日内寄出,逾期视为无意见。

  如有疑问,请与所属管理区的医保分中心联系。

  专此通知。

  

  附件:1.广州市长期护理保险协议定点服务机构年度综合考核项目与评分标准(机构护理)

     2.广州市长期护理保险协议定点服务机构年度综合考核项目与评分标准(居家护理)

     3.广州市长期护理保险协议定点服务机构2021年度综合考核自评表

     4.广州市长护险定点机构2021年度现场考核工作廉政反馈表




                        广州市医疗保险服务中心

2021年11月2日


附件1


广州市长护险定点机构年度综合考核项目与评分标准(机构护理)

序号

考核项目

评分标准

基本

分值

评分类型

1

日常服务质量考核

根据日常巡查时记录的日常服务质量评价得分计算所有机构日常服务质量考核平均分。机构平均分低于全市平均分,每低2分扣1分。

20

日常考核项目

2

满意程度评价

日常对参保人/家属进行问卷调查:满意度平均分应在80分以上,未达到80分的,每低5分本项扣1分。

5

日常考核项目

3

核对参保人身份

不按规定校验参保人长期护理保险待遇凭证的,每查实一例扣1分。

5

日常考核项目

因未切实履行职责导致他人冒领长护险待遇,每查实一例扣2分。

4

收费管理

未执行服务项目及价格公示的,扣3分。

5

现场考核项目

不能提供财税部门专用票据存根联或复印件的,扣1分。

提供长护险服务项目以外的护理服务时,未经参保人或家属签字,扣2分。

现场考核项目

对长护险参保人收费不得高于同等级别护理级别的自费人员;出现擅自提高收费标准、分解(重复)项目多收费、免费服务纳入收费项目等违反物价管理规定及长护险政策的情况;或者将属于长护险基金支付的服务费用转由参保人员个人支付,每查实一例扣1分。

日常考核项目

5

服务管理

抽查5位参保人的照护记录,未制定护理计划并根据护理计划实施护理的,每查实一例扣1分。

6

现场考核项目

6

宣传咨询投诉管理

未在服务场所显要位置设立长期护理保险相关政策宣传栏,未及时更新长护险宣传资料,或未公示长护险申办流程、服务项目、收费价格等,扣1分。

5

现场考核项目

未向参保人/家属提供长护险服务项目查询服务的扣2分。

未设置投诉电话或意见本(箱)的扣2分。

未及时(超过5个工作日的)处理投诉事项,每例扣1分。

7

组织建设

未设立长护险管理服务部门的,扣0.5分。

2

现场考核项目

未明确负责长护险管理的单位负责人的,扣0.5分。

未按要求配备长护险专(兼)职管理人员的,扣0.5分。

未配备信息系统专(兼)职技术管理责任人的,扣0.5分。

8

制度建设

未制定服务管理制度、财务制度、培训制度、信息系统管理制度或措施的缺少一项扣1分。

4

现场考核项目

9

标牌文件管理

复制、伪造、仿造、转让、未按规定悬挂或损坏、丢失长护标牌的扣2分。

3

现场考核项目

丢失或现场不能提供《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理协议书》及《补充协议书》的扣2分。

正在执行的长护险文件资料保管不全的每项扣0.5分。

10

培训考核情况

未制定对护理管理员、护理员详细、具体的长护险政策培训计划并实施的扣2分。

5

现场考核项目

随机抽取护理管理人员1名和护理人员1名进行测验:各测试长期护理保险政策(2个知识点)。答错一点扣0.5分。

11

配合管理

不按要求配合医保管理部门或承办长护险的第三方机构进行日常监督检查工作工作的,每次扣2分。

8

日常考核项目

不按要求及时提供长护险档案和有关资料的每人次扣1分。

未参加医保管理部门或承办长护险的第三方机构长护险培训,每缺席一次扣0.5分。

报送结算报表或其他要求反馈的结果不及时的,每次扣1分

未按有关规定及时向医保管理部门申请办理机构主要信息变更手续的,扣3分。

未做好解释工作导致参保人/护理员信访或有效投诉的,每例扣1分。

12

协助参保人

申请评估情况

未如实填报参保人信息的,每查实1例扣1分。

5

日常考核项目

冒用参保人名义提出评估申请的,每查实1例扣3分。

3

日常考核项目

13

评估公示情况

长护险评估结论未在长护险定点机构内公示的,扣2分。

2

现场考核项目

14

信息系统管理

由于机构设备故障等原因,未及时处理导致长护险信息系统不能正常使用的,每次扣1分。

7

日常考核项目

信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时,不能满足长期护理保险管理要求的(含机构联系信息维护、人员信息库维护、机构信息维护、目录管理等必填项维护不及时、不准 确),每项扣0.5分。最高不超过5分。

未经批准,擅自弃用长护险信息系统的,每次扣4分。

因机构操作错误影响参保人待遇的,每次扣1分。

未按要求做好长护险信息系统接入工作的扣3分。

15

审核扣减率

审核扣减人次,进行全市高到低排名,排名前5位的,扣3分;排名6-10位的,扣2分;排名11-15位的,扣1分。

6

日常考核项目

审核扣减金额,进行全市高到低排名,排名前5位的,扣3分;排名6-10位的,扣2分;排名11-15位的,扣1分。

16

结算申报情况

医疗护理次数与实际提供不符,每扣减一例扣1分。

6

日常考核项目

经医保管理部门发现机构申报的长护险月度申报费用未按期、如实、准确申报,每扣减一例扣2分。

17

医疗护理

开展医疗护理服务应由机构内设医疗机构提供;或无内设医疗机构的,应在所属区范围内就近择优与1家我市社会保险定点医疗机构或长护险定点护理服务机构中的护理站签订医疗合作协议后报市医保中心备案。每发现1例不符扣1分。

3

日常考核项目

18

不当言论

在社会公开发表不正确或不当的关于长期护理保险政策的言论,每例扣5分。最高不超过15分。

按实际情况减分

日常考核项目

19

受处理情况

在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理的扣8分,受通报批评处理的每次扣15分。(此项已扣分的同一事项,其他细项不重复扣分)

按实际情况减分

日常考核项目

因违规受到暂停服务协议处理的,每次扣25分;受到解除协议处理的,扣40分。(此项已扣分的同一事项,其他细项不重复扣分)

因违反相关行业主管部门有关政策规定受到行政处罚或通报批评处理,涉及长护险的,每次扣10分(按抄送本中心的统计)。最高不超过20分。

20

截止年末

全市服务量排名

评定期年度内,长护险定点机构服务长期护理保险参保人数在总排名前10位的,加3分;排名10-20位的,加2分;排名20-30位的,加1分。

按实际情况加分

日常考核项目

21

媒体宣传

积极协助医保管理部门开展长护险调研考评,或在广州市、广东省或国家级主流新闻媒体正确宣传广州市长期护理保险政策,取得良好社会效应的,经集体讨论确认后每例加1分。最高不超过3分。

按实际情况加分

日常考核项目

22

其它情况

在考核过程中发现存在捏造,伪造数据、材料等影响考核工作正常开展的行为。

年度综合考核成绩计0分


附件2


广州市长护险定点机构年度综合考核项目与评分标准(居家护理)

序号

考核项目

评分标准

基本

分值

评分类型

1

日常服务质量考核

根据日常巡查时记录的日常服务质量评价得分计算所有机构日常服务质量考核平均分。机构平均分低于全市年平均分,每低2分扣1分。

20

日常考核项目

2

满意程度评价

日常对参保人/家属进行问卷调查:满意度平均分应在80分以上,未达到80分的,每低5分本项扣1分。

6

日常考核项目

3

运营模式

2021年11月1日起,长护险定点机构全(专)职护理员占比≥40%的不扣分;40%>全(专)职护理员占比扣1分。

1

日常考核项目

4

核对参保人身份

不按规定校验参保人长期护理保险待遇凭证的,每查实一例扣1分。

4

日常考核项目

因未切实履行职责导致他人冒领长护险待遇,每查实一例扣1分。

5

服务对接

参保人评估结论生效之日起因机构原因超30天未提供护理服务的,每发现1例扣0.5分。(核查11月1日至12月31日)

2

日常考核项目

6

服务管理

核对机构照护管理员同期管理的护理员情况。每名照护管理员同期管理的家护人员不超过50名;如同期管理的护理员包含有全护人员和家护人员两种类型,每名专职照护管理员同期管理的全护人员和家护人员不超过30名,每名兼职照护管理员同期管理的全护人员和家护人员不超过10名。每发现1例扣0.5分。最高不超过2分。(核查11月1日至12月31日)

6

现场考核项目

照护管理员上门巡查情况,抽查5位参保人,未落实对每名参保人的上门巡查不少于每月1次、每次上门时间不低于30分钟、如实填写《居家照护服务巡查记录表》的;若同时实施医疗护理项目,提供医疗护理服务时长不符文件规定的,每查实1例扣0.5分。最高不超过1分。

抽查5位参保人的照护记录,未制定护理计划并根据护理计划实施护理的,每查实一例扣0.5分。最高不超过1分。

抽查机构与5位参保人签订的长护险服务协议,服务协议中未明确列出长护险服务范围、待遇标准、服务时长、收费价格(含自付金额,不含自费金额)等情况,或服务协议未签字盖章或其他基本要素不全的,每查实1例扣0.5分。最高不超过2分。(核查11月1日至12月31日)

7

宣传管理

未在服务场所显要位置设立长护险宣传栏,或未公示长护险申办流程、服务项目、收费价格等,每发现1例扣1分。

2

现场考核项目

未及时更新长护险宣传资料,或进行误导性、不恰当宣传,每发现1例扣1分。

日常考核项目

8

组织建设

未设立长护险管理服务部门的,扣0.5分。

2

现场考核项目

未明确负责长护险管理的单位负责人的,扣0.5分。

未配备信息系统专(兼)职技术管理责任人的,扣0.5分。

未成立3人(或以上)护理质量控制小组的,扣0.5分。

9

制度建设

未制定员工管理制度、财务制度、培训制度、信息系统管理制度、内部控制制度、风险防范指引、应急预案、投诉纠纷响应制度、照护管理员负责制度、护理员考核退出机制或措施的,缺少一项扣0.5分。

2

现场考核项目

10

标牌文件管理

复制、伪造、仿造、转让、未按规定悬挂或损坏、丢失长护险标牌的扣0.5分。

2

现场考核项目

丢失或现场不能提供《广州市长期护理保险协议定点服务机构长期护理服务管理协议书》及《补充协议书》的扣1分。

正在执行的长护险文件资料保管不全的,每缺失1份扣0.5分。

11

护理员管理

按照机构提供的《居家照护情况统计表》中“护理员薪酬”一栏的“家护人员长护险薪酬、参保人长护险自付金额”等项目信息,随机抽查5份家护人员长护险劳动合同或劳务合同。如无法提供合同、合同未列明长护险服务范围、服务时长、薪酬标准(含自付金额,不含自费金额)等必备信息、合同未签字盖章或其他基本要素不全的、合同与汇总表信息不相符的,每发现1例扣1分。(核查11月1日至12月31日)

10

现场考核项目

抽查3位护理员情况,无法提供持证上岗资格证明的,每发现1例扣0.5分。最高不超过1分。

“家护人员长护险薪酬”月平均薪酬未达长护险基金支付该参保人护理费用的85%的,80%~85%,扣1分,75%~80%,扣2分,以此类推。(核查11月1日至12月31日)

12

培训考核情况

因机构宣传培训、解释指导工作不到位,导致参保人、代理人或护理员对长护险政策和经办管理规定误解,造成不稳定因素的,每发现1例扣0.5分。

2

日常考核项目

抽查对5位护理员的《居家照护质量标准检查表》填写情况,每缺少1例扣0.5分。最高不超过1分。

现场考核项目

随机抽取护理管理人员1名和护理人员1名进行测验:各测试长期护理保险政策(2个知识点)。答错一点扣0.5分。

13

配合管理

不按要求配合医保管理部门或承办长护险的第三方机构进行日常监督检查工作的,每次扣1分。

5

日常考核项目

机构不按要求及时报送长护险资料或反馈结果的,每次扣1分。

参加医保管理部门或承办长护险的第三方机构长护险有关培训,每缺席一次扣1分。

未按有关规定及时向市医保管理部门申请办理机构信息变更、主要服务内涵变化相关手续的,每发现一次扣2分。

14

协助参保人

申请评估情况

未如实填报参保人信息的,每查实1例扣1分。

4

日常考核项目

冒用参保人名义提出评估申请的,每查实1例扣3分。

15

评估公示情况

长护评估结果未在长护险定点机构内公示的,扣2分。

2

现场考核项目

16

信息系统管理

由于机构设备故障等原因,未及时处理导致长护信息系统不能正常使用的,每次扣0.5分。

8

日常考核项目

机构信息数据录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时,不能满足长期护理保险管理要求的(含机构联系信息维护、实名制护理人员及护理管理人员信息库维护、机构信息维护、目录管理必填项维护不及时、不准确),每项扣0.5分。

因机构操作错误影响参保人待遇的,每次扣0.5分。

核查2021年11月护理员居家护理app使用率情况。使用率≥70%的不扣分;70%>使用率≥50%扣2分,50%>使用率扣4分。(因网络问题不计在内)

核查2021年11月照护管理员居家护理app使用率情况。使用率≥80%的不扣分;80%>使用率≥60%扣2分,60%>使用率扣4分。(因网络问题不计在内)

17

审核扣减率

审核扣减人次,进行全市高到低排名,排名前5位的,扣1.5分;排名6-10位的,扣1分;排名11-15位的,扣0.5分。

3

日常考核项目

审核扣减金额,进行全市高到低排名,排名前5位的,扣1.5分;排名6-10位的,扣1分;排名11-15位的,扣0.5分。

18

结算申报情况

长护医疗护理次数与实际提供不符,每次扣0.5分。

4

日常考核项目

经医保管理部门发现不按期、如实、准确申报长护险月度费用,每次扣0.5分。

19

居家医疗护理

向医保部门申报长护险基金支付的费用涉及开展居家医疗护理的机构无《医疗机构执业许可证》,或诊疗科目无“内科、全科或中医科(开展中医服务的)”的,扣5分。(核查11月1日至12月31日)

10

现场考核项目

向医保部门申报长护险基金支付的费用涉及开展居家医疗护理的医务人员应注册或执业在该机构。医师执业类别不为临床类或中医类、职业资格证、执业证发证时间未达3年,护士的职业资格证、执业证发证时间未达5年、技术职称未达护师及以上职称,康复治疗专业技术人员卫生专业技术资格证发证时间未达3年、技术职称未达技师及以上职称,每发现1例扣1分,最高不超过2分。(核查11月1日至12月31日)

日常考核项目

跨行政区域开展长护险居家医疗护理,每发现1例扣1分。

20

参保人信息报备

变更服务机构的参保人,长护险定点机构未及时报备、做好交接工作,使参保人待遇受到影响、知情同意书未签订的,每发现1例扣1分。(核查11月1日至12月31日)

5

日常考核项目

21

收费管理

机构对参保人开展涉及长护险提供的服务项目收费价格,不得高于同等护理级别的自费人员,每发现一例扣1分。

按实际情况减分

日常考核项目

属长护险基金支付范围外的服务项目,机构不得借长护险名义或绑定长护险待遇强制要求参保人开展并进行收费,将属于长护险基金支付的服务费用转由参保人个人支付,增加参保人经济负担。每发现1例扣1分。

22

受处理情况

在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理的扣5分,受通报批评处理的每次扣10分。(此项已扣分的同一事项,其他细项不重复扣分)

按实际情况减分

日常考核项目

因违规受到暂停服务协议处理的,每次扣25分;受到解除协议处理的,扣40分。(此项已扣分的同一事项,其他细项不重复扣分)

因违反相关行业主管部门有关政策规定受到行政处罚或通报批评处理,涉及长护险的,每次扣5分(按抄送本中心的统计)。最高不超过10分。

23

不当言论

在社会公开发表不正确或不当的关于长期护理保险政策的言论,每例扣5分。最高不超过15分。

按实际情况减分

日常考核项目

24

媒体宣传

积极协助医保管理部门开展长护险调研考评,或在广州市、广东省或国家级主流新闻媒体正确宣传广州市长期护理保险政策,取得良好社会效应的,经集体讨论确认后每例加1分。最高不超过3分。

按实际情况加分

日常考核项目

25

其它情况

在考核过程中发现存在捏造,伪造数据、材料等影响考核工作正常开展的行为。

年度综合考核成绩计0分



附件3


广州市长期护理保险协议定点服务机构

2021年度综合考核自评表

(加盖公章处)                                 填报时间:    年  月  日

机构名称


机构编码


填表部门


联系人


联系电话


自评分数


考核项目

自评扣分

自评扣分情形

考核项目

自评扣分

自评扣分情形

日常服务质量



评估公示情况



核对参保人身份



信息系统管理



收费管理



结算申报情况



服务管理



医疗护理



宣传咨询投诉管理



不当言论



组织建设



以下项目提供居家护理的机构需填写

制度建设



运营模式



标牌文件管理



服务对接



培训考核情况



护理员管理



配合管理



居家医疗护理



协助参保人申请评估情况



参保人、护理人员、护理管理人员信息报备情况(信息系统个人资料维护)



合计扣分:


自评报告

(可另附页)

(填写说明:1.请勿缺项,如根据本院情况无法填写,请在项目对应空格中补充说明;

2.请于2021年11月5日前将自评表送至所属管理区的医保分中心)


附件4


广州市长护险定点机构2021年度

现场考核工作廉政反馈表

          填表单位(盖章):                                    填表日期:

被检查单位地址


被检查单位现场负责人姓名:                           联系电话:

检查日期


对工作人员现场检查工作总体评价(好、一般、差)


医保中心现场检查工作在遵章守纪方面存在的问题

请如实在以下各项具体内容后的“”内打“√”:

一、有无利用工作名义或个人职权关系,向被检查单位谋取个人非法私利。(□有   □无)

二、有无接受被检查单位的任何纪念品、礼品、礼金、消费卡和有价证券。(□有   □无)

三、有无让被检查单位支付或补贴餐费、交通费,有无私自使用被检查单位的交通工具。

(□有    □无)

四、有无参加被检查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。(□有    □无)

五、有无利用检查工作时间看病购药,或打招呼带亲属朋友看病购药,(□有    □无)

六、有无以打招呼等任何方式影响或干扰检查业务的开展,或泄露与检查业务有关的工作秘密和信息。(□有    □无)

七、有无故意摆“架子”、找“岔子”,刁难被检查单位,制造障碍和拖延检查时间。(□有□无)

八、有无向被检查单位推销商品或介绍业务。(□有    □无)

其它需要反映的问题:

对医保中心现场检查工作的意见和建议

                                     签名:                          

注:请填写好此表后邮寄到广州市越秀区梅东路28号广州市医疗保险服务中心1005室,邮编510600。

请于检查后5个工作日内寄出,逾期视为无意见;广州市医疗保险服务中心纪检监督电话:87653171。


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